手術予約申し込みフォーム

手術予約フォーム

当院でのカウンセリングがお済みで、有効期限内のお見積り書をお持ちのお客様はこちらの手術予約フォームからお申込みいただき、当院からの連絡をお待ちください。
※ このフォームの入力だけでは予約確定とはなりません。

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    手術内容

    手術希望日

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    第1希望:


    第2希望:


    第3希望:


    ※お時間のご希望は承れませんのでご了承ください。

    備考欄

    休診日: 月曜・木曜・祝日(第3週のみ日・月)

    手術は3か月先までのご予約が可能です。(例:1月になれば4月中の手術予約をとることができます。)

    ・携帯から送受信される場合は、ドメイン設定を予め行ってください。(contact@ozi-skin.com)
    ・当院でお預かりした個人情報は、厳重に保護・管理いたします。
    ・当サイトはSSL暗号化信号に対応していますので、送信内容を第三者に読み取られることはありません。また、予約メールに登録していただいた個人情報が他に流出する事はございません。
    ・メールの返信は24時間以内を心掛けておりますが、休診日や診療状況により数日後のご返信になる場合がございます。
    ・お急ぎの場合や特別なご要望がある場合にはお電話でのご予約(048-711-5975)も可能です。
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    [浦和駅]徒歩1分 [診療時間]10:00〜19:00
    休診日:第1.2.4 月・木/第3 日・月/祝日