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診療希望日	※日付やご希望の時間帯をご入力ください最短での予約を希望する第1希望：第2希望：第3希望： ●休診日：月曜・木曜・祝日（第３週のみ日・月）王子医師の診察や手術のキャンセル枠情報をご希望の方は、当院公式LINEのご登録をお願いします。 ▼LINE公式アカウントはこちら
当日の施術希望	当日治療を希望する診察・カウンセリングのみ ※手術をご検討の方：二重埋没手術以外の当日の手術は承っておりません。まずはカウンセリングにて手術内容をご相談ください。
ご希望の担当医	吉原王子未定
まぶたの手術歴	なしあり- 手術時期・　内容をご記入ください。他院切開術後の修正手術は手術より5ヶ月経過してからのご案内となります。
ご相談内容	【注意事項】キッズルームをご利用の方へ (1)原則2週間以上前のご予約をお願いいたします。 (2)お子様のご年齢・性別のご記入も併せてお願いいたします。 (3)キッズルーム利用キャンセルの場合は前診療日19時までにお知らせください。